范围内和全身对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

精神长时间开颅奥义 ( a wake craniotomy ， AC) 通常被指出是摘除中枢神经系统中心区靠近的最佳 解决可行性。 精神长时间 病变 的脑基本功能 出发点可以在不致 破损 中心区 脑组成员织 的同时， 使外科眼科医生 很难 做出斋藤的实时决策者以构建 的 摘除 。 AC 的拟定通常是有自由软性的，取决于方位、诊断展现、开刀考生产量，常常是病变的参与有意。过去， 开颅开刀的 病变 或许会亲身经历 剧烈的 奥义后痉挛， 而这种痉挛往往 从未 悉数 更进一步外科 。 为了实现更进一步的痉挛管理制度，最常 用 的解决可行性 是主要用途 类止痛小儿和非类正因如此小儿剂， 如本品。然而类小儿剂 转化成的止痛功用 或许会干扰病变的奥义后一时期脑部 基本功能 几率评估， 甚至 导致丧失不良。 周边地区（ regional anesthesia ， RA ）当中的脖子脑部有鉴于此是拟定 AC 的主要西北侧理，也 是加大奥义当中和奥义后痉挛的很好解决可行性， 可以 并能 的 减不算类小儿剂 主要用途 及其 副功用， 如烦躁和消化不良。 并且 AC 和 RA 的系统设计还可以更长病变的 重症抚育室 (ICU) 小时 和休养小时 (LOS) ，促成奥义后丧失。为了几率评估这些结果， 2021 年 6 年初， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 杂志上发表了月出版《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，相对 RA 与手脚 (general anesthesia ， GA) 对开颅开刀病变奥义后痉挛、 类小儿剂的主要用途 及其 关的的副功用 （ 消化不良和烦躁 ）的影响。 用意

相对周边地区(RA)下来进讫的“精神长时间”与在手脚(GA)下来进讫的“生理”额脊髓部开颅奥义的奥义后病程，以探讨两者对奥义后丧失、痉挛、类小儿剂的主要用途及关的的副功用的影响。

法则 病变择优 经行政部门初审特别委员会批准（ID 18-002077）对2017年1年初至2018年12年初放弃幕上轴内摘除开刀的病变来进讫了回顾性的图表研究成果。纳送入准则：单侧病变放弃翼点或额脊髓开颅开刀的成年人病变(图1)。回避准则为奥义此前有主要用途类小儿剂、慢性痉挛病巨著、对关的小儿剂(类小儿剂、罗本品卡因等)皮肤病、轻微合并症(即ASAAO IV)以及急诊病变。由两位外科眼科医生择优拟讫AC的病变，主要依据之外: 位于此前旁扣带回、极为重要中心区、文学运动和/或冲动关的周边地区；基本功能性磁共振成像；预想脑部基本功能缺损；病变共同决策者以及奥义此前高血压病巨著 。

管理制度

“精神长时间”开颅开刀的周边地区和指示剂止痛

所有拟讫AC的病变大多在奥义此前等候区来进讫脖子有鉴于此：此前几率评估后，建立泌尿系统腹膜通路，腹膜输液右美托咪定0.5μg/kg/min，输液至不算10分钟，来进讫脖子有鉴于此时可根据必须腹膜服用50-100ug芬太尼正因如此解热。有鉴于此的脑部之外后缘上脑部、一个大上脑部、颧脊髓脑部、虹脊髓脑部、悬小脑部和悬小脑部(图2)。有鉴于此单侧(即患侧)虹脊髓和颧脊髓脑部，其余脑部大多单侧有鉴于此以达到三钉式Mayfield头架钉送入点（2个悬骨和1个此前额）。每个胸部服用2-5ml0.5%罗本品卡因延1:20万激素，角化(local anesthesia，LA)共有用生产量25-30ml。在转送入开刀室此前，通过病变应答脖子冷感（冰感）的与日俱增以确认效果。

转送入开刀室后，给悉数过后输液右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以保障病变特为适。此时开通第二条泌尿系统腹膜、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因延1:20万激素角化表层头钉钉送入胸部，保障每个胸部脖子胃痛木不太或许觉。由于开刀掩盖其间脊髓肌骨膜分离时刺激明非同，因此仅通过阻断虹脊髓脑部和颧脊髓脑部的皮支无法有效性深层组成员织，必须外科眼科医生额外增延角化（5-10 mL 2% 利多卡因延1:20万 激素）（图 3） 在开刀掩盖其间暂时输液右美托咪定和丙泊酚，直到去除骨瓣并掩盖出硬脑膜。从暂缓止痛到能来进讫中枢神经系统出发点和脑部几率评估必须大约 30 分钟。在切开硬脑膜此前，可以用微型服用器(25号针)在硬膜射2%利多卡因来进讫角化（图4）。视网膜出发点其间不致主要用途所有止痛剂，必要时腹膜滴注不算生产量芬太尼正因如此解热。视网膜出发点和软组成员织摘除未完成后丧失右美托咪定和丙泊酚输液直至开刀切口缝合。开刀掩盖和缝合过程当中指示剂止痛，确保OAAS低分4分（病变消化不良，但可被刺激醒觉 ）。 “生理”开颅开刀的手脚胃痛 春风 放弃GA下开颅开刀的病变主要用途丙泊酚、芬太尼、罗库苯酚苯甲酸或维库苯酚苯甲酸来进讫诱导后讫气管插管，确保主要用途丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min腹膜输液，芬太尼根据眼科医生的判断间断给小儿。头架钉送入西北侧与精神长时间开颅开刀相像悉数以角化表层，以减弱钉送入的交感反应会。对全胃痛下讫文学运动视网膜出发点的病变，悉数输液瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时不致主要用途肌松小儿。开刀过后即刻，停用所有小儿，适时给悉数肌松拮抗剂(特为更延亚硝基 0.2 -0.4 mg/kg)，奥义后拔管 。

围奥义期管理制度

所有病变在开刀开始即刻分别腹膜服用地塞米松10mg、左乙拉西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。奥义此前给悉数本品1000mg腹膜服用,奥义后1000mg替换成本品每天4次。奥义后类小儿剂主要用途可行性之外：本品羟考酮5-10mg每4-6小时一次主要用途当中度痉挛；腹膜服用氢酮0.2mg主要用途重度痉挛。昂丹司琼4mg腹膜服用主要用途预防措施烦躁。所有病变大多主要用途三钉式Mayfield头架，奥义当中大多取轻度侧卧位，所有病变奥义后大多转送入重症抚育室至不算待一晚。

抽样整理

抽样整理之外人口比例数信息和开刀特点如大小、病变学、开刀过后小时和摘除范围。主要结果之外奥义当中主要用途类小儿剂生产量(芬太尼ug)、第一次主要用途类小儿剂的小时、奥义后(postoperative day，POD)第二天主要用途类小儿剂生产量转换为本品毫克当生产量(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从奥义此前几率评估到POD 第二天的数字痉挛低分（0-10分）、奥义后即刻到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)止痛低分。次要结果之外奥义此前和奥义后高血压发作次数、奥义此前和奥义后卡氏基本功能长时间低分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、脑部基本功能破损、ICU停留小时和休养总小时。脑部基本功能破损被指出是随访2到3个年初后仍过后共存且不会增加的基本功能障碍。奥义后KPS低分基于POD1的脑部检查几率评估。

统计系统性

根据媒体报道开颅奥义后一时期痉挛明非同，因此本研究成果的主要远距离是实地调查奥义后一时期 (POD 0) 的痉挛和类小儿剂主要用途情况。该小时段与在 ICU 当中密切检测急性脑部变动的必须关的，这些变动或许被GA和类小儿剂的残留功用所显露。因此，主要用途双抽样t验证、卡方验证和 Wilcoxon 验证来顾虑到GA和RA病变对上述校准结果的关联。归纳函数以计数表示，连续函数以平大多数表示。P ＜0.05被指出兼具统计学意义。

结果

一共91亦然不符送入选准则病变(35亦然 GA 和56亦然 RA)经翼点送入路讫开颅摘除奥义。如表1所示，一组成员病变的人口比例数学和其他奥义此前特点相像。然而，在 RA 组成员当中高血压发作比 GA 组成员更延为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要状况是自由选择精神长时间开刀基于高血压的脑电图出发点。根据2017年美国政府疣世界卫生组成员织归纳法系统性了各个亚组成员，GA和RA 病变在这多方面不会非同着差异性。

尽管一组成员的开刀小时和护理小时相像，但GA组成员病变奥义当中主要用途芬太尼的生产量更延多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同小时段几率评估病变痉挛：奥义此前、奥义后即刻，以及POD 0、1 和 2。GA组成员病变痉挛低分在奥义后即刻（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）更延高。与RA组成员相对，GA组成员在开刀后的初步几率评估当中也更延意味著出现重度痉挛（数字低分生产量表低分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病变痉挛在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)相像。

一组成员奥义后类小儿剂的需求生产量也共存非同着差异性，GA组成员比RA组成员更延早必须类小儿剂外科紧接著痉挛 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0其间GA 组成员当中只有1名病变(2.86%)不必须类小儿剂外科紧接著痉挛，而RA 组成员有8名病变（23.21%）不必须主要用途类小儿剂。

GA组成员病变POD0其间类小儿剂总需求生产量生产量也非同着更延高 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但一组成员在POD1和POD2其间相像（都为P =0.54 和0.71,）。与GA组成员相对，RA组成员病变在POD0的其间消化不良（ RASS略高于零）较不算（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2其间消化不良在RA组成员和GA组成员之间差异性不会统计学意义。RA组成员和GA组成员病变在POD0其间分别有27%和39% (P = 0.23) 出现烦躁，一组成员奥义后丧失无其他差异性（表 2）。一组成员间的奥义后结果，之外 KPS低分、摘除范围、病变学、高血压发作和脑部基本功能破损结果差异性难以顾虑到，ICU停留小时和休养小时组成员间不会差异性（表 3）。

辩论

精神长时间开颅奥义是一种主要系统设计于摘除小脑中心区靠近幕上的高效率，然而这种开刀的预防措施性正在演变。近年，AC的预防措施性已经不断扩大到多种方位和病变的。在不会外科开刀和病变禁忌症的才会，AC在痉挛管理制度、病变满意度和休养天数多方面或许有利于开刀后的的丧失。构建RA预防措施性和高效率(如脖子有鉴于此)作为围奥义期正因如此解决可行性为增延开颅开刀奥义后丧失缺不算急于。一些行政部门已经取得成功断定讫精神长时间开颅摘除奥义病变可以当天开刀，这看做周边地区和脖子有鉴于此为首系统设计，不致了手脚及其副功用。

正确西北侧理奥义后痉挛也是一个极为重要的顾虑因素，因为它关的到类小儿剂的主要用途、止痛水平、烦躁以及病变整体感受。开颅开刀后的痉挛以往正因如此或者强调，导致外科不足。对开颅开刀奥义后痉挛的检视性研究成果声称，三分之二的病变亲身经历当中度至重度痉挛，其当中大多数病亦然(86%)描述为浅表痉挛而非基底痉挛。一项关于GA下开颅开刀奥义后痉挛的大型研究成果断定，55% 的病变展现当中度至重度痉挛，大部分痉挛 (87%) 时有发生在奥义后此前 24 小时内。这些结果对应我们在GA组成员当中的断定，即大部分痉挛时有发生在奥义后一时期(POD0)。

相反，在同一小时间隔内，RA组成员病变展现出最大素质的痉挛加大，并且轻微痉挛的病变比亦然也明非同降低。因此，放弃AC的病变奥义后情况更延好，这种痉挛差异性不仅非同着，而且是必然的。本研究成果当中近四分之一放弃RA外科开刀的病变在奥义后不必须当即主要用途类小儿剂。相对GA 组成员，RA组成员在病变奥义后主要用途类小儿剂的等候小时也更延长，并且围奥义期类小儿剂的总需求生产量生产量也非同着略高于放弃GA的病变。通过加大病变奥义后痉挛水平从而减不算类小儿剂的需求生产量，诊断眼科医生可以更延延谨慎地主要用途类小儿剂，并且减不算休养其间类小儿剂需求生产量和主要用途也对长期类小儿剂依赖的几率转化成努力影响。此外，奥义后痉挛水平增加与病变满意度增延也息息关的，痉挛加大或许是在放弃AC的病变当中断定病变满意度增延的主要状况。正如RA组成员POD0 其间RASS低分增加所凸显的，当病变在奥义后感到更延不算的止痛更延多的特为适，更延有利于病变更延努力地配合奥义后护理。开颅开刀奥义后一时期检测病变的急性脑部变动至关极为重要，这些败血症或许会被类小儿剂关的的副功用（如消化不良）所显露，因此RA 高效率对于检测奥义后败血症功用明非同。

GA与RA为首系统设计从而获得最佳的奥义后解热可以作为不会精神长时间开刀指征病变的替代可行性。以往研究成果声称脖子LA有鉴于此适度加大GA其间开刀刺激引起的痉挛。然而，皮肤感觉脑部的角化表层或许不足以更进一步有鉴于此脖子深层的痉挛，超声下引导RA高效率或许会增延。本研究成果并不会关的这种为首法则或替代脖子有鉴于此的高效率，但该研究成果声称脖子有鉴于此可以作为在GA下来进讫开颅开刀的正因如此解决可行性。当病变不适于AC时，脑部团队可以缺不算GA/RA 为首法则，从而减不算奥义后痉挛和类小儿剂的主要用途，这或许最终增加奥义后脑部几率评估结果。

作为一项回顾性研究成果，本研究成果结果在普遍性多方面共存局限性，和开刀团队的多个成员在病变自由选择和病变管理制度多方面共存群集因素。如此前所述，放弃AC的病变更延意味著有高血压病巨著，这看做开刀自由选择，AC法则更延适于主要用途奥义当中记录高血压软组成员织的脑电图。本研究成果断定，与RA组成员相对，GA 组成员奥义后烦躁和腹痛 (PONV) 的时有存活率略高，但这种差异性不会统计学意义，因此这项研究成果或许对PONV的研究成果缺乏说服力。进一步实地调查该开刀人群当中PONV 的几率，必须更延大的抽样生产量，并详细系统性PONV及其多种几率因素。学者也不会断定奥义后结果共存非同着差异性，这主要是由于本研究成果设计初衷却是。有回顾性研究成果媒体报道在AC下来进讫胶质疣摘除奥义或高血压开刀对故事情节有益。对脑部学/学故事情节的进一步研究成果也必须大生产量抽样，并且必须对众多振函数来进讫亚组成员系统性。本研究成果也无法顾虑到ICU停留小时和休养小时的差异性，这主要由于学者所在行政部门的正因如此诊断指导处理过程明文规定所有开颅开刀病变在开刀后大多必须在ICU 度过至不算一晚。学者指出在从将会的研究成果当中可以顾虑到一组成员开颅开刀病变的亚群在奥义后避开转送入ICU，从而或许更长整体休养小时。

最后，一项相对GA与RA下开颅开刀的此前瞻性随机对照试验将适度概述病变康复、开刀和生活能生产量密度的短期和长期益西北侧。然而，将兼具威胁小脑自然语言中心区的病变随机相应到GA组成员被普遍指出是违背的。尽管如此，从将会的此前瞻性研究成果可以将RA下开颅开刀的功用扩展到非自然语言中心区，并增加病变的生存率和诊断指导处理过程。

事实

正如在 ACs断定的那样，RA通过非同着减不算奥义后痉挛、类小儿剂主要用途和奥义后消化不良在额脊髓开颅开刀当中兼具更为重要功用。RA促成病变丧失或许适度不断扩大ACs的预防措施性，使其不仅仅局限中心区的开刀，并且RA与GA 为首适度加大开颅开刀后的痉挛。从将会的研究成果必须探索各种RA高效率，以增加脖子有鉴于此的效果，同时增延病变的宣教以及开颅开刀当中RA的可讫性。

头头是道的点评

脑部外科的发展给带来了原先面对，精神长时间开颅开刀（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在脑部外科开刀当中的实践，其用意是为了高效率出发点脑中心区软组成员织，全然或者并能的摘除，最大素质的保护病变的脑基本功能，从而使病变的自然语言、文学运动及感觉中心区得以保存，不致破损软组成员织座落在的长时间脑组成员织，促成奥义后快速康复，更长休养天数，减不算休养费用，并增延病变的生活能生产量密度。

AC取得成功的更为重要取决于眼科医生、开刀眼科医生及病变的良好沟通和相互配合，法则的自由选择和西北侧理，管理制度的公共安全与否会密切相关到外科开刀的成败，随着高效率、外科开刀高效率和脑部基本功能检测高效率的不断增延，精神长时间开颅高效率从传统习俗全胃痛-醒觉-全胃痛（asleep-awake-asleep,AAA）发展到如今的抚育下管理制度高效率（monitered anesthesia care,MAC）。AAA当中病变只会在视网膜出发点时被醒觉，而MAC当中病变来回是精神长时间的。周边地区（regional anesthesia，RA）当中的脖子脑部有鉴于此是拟定AC解热的更为重要，一般必须有鉴于此的脖子脑部之外：框上脑部、一个大上脑部、虹脊髓脑部、悬大黑级、悬小脑部、颧脊髓脑部。虽然脖子有鉴于此可以阻断皮肤挤压痉挛，但不能阻断颅内脑部，目此前已为局胃痛小儿能满足脑部外科开颅开刀来回解热的需求生产量，奥义当中某种程度的要主要用途止痛和类解热小儿剂，这要求眼科医生对小儿剂的小儿生产量、含生产量、小时恰当洞察，对眼科医生是相当大的面对。同时有经验的医务人员对奥义当中或许时有发生的败血症或能源危机事件做好应对原计划，保障病变西北侧于适度止痛、特为适不太或许并恰当无误的配合开刀眼科医生的指令。开颅开刀的模式自由选择，必须顾虑病变自身的患病、开刀的需求生产量、抚育仪器条件，更延极为重要的是眼科医生的常识和经验。

本研究成果的事实证实了RA通过非同着减不算奥义后痉挛、类小儿剂主要用途和奥义后消化不良在AC发挥努力的功用，也提示着RA/GA为首在其他非中心区开颅开刀当中的系统设计此前景。小儿剂和法则的自由选择对于开刀外科病变生存率的影响随之成为围奥义期病理学成果的邻近地区和焦点。

编译：段晓雯

审校、点评：李静洁

原始巨著料： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.